만 65세 이상 건강보험 가입자의 임플란트 보험은 위턱과 아래턱을 합쳐 평생 2개까지 적용되며, 치아가 일부 남아 있는 부분 무치악이 대상입니다. 공단에 사전 등록을 한 뒤 진료를 시작해야 하고 본인부담률은 30%입니다.
대부분 절반만 알고 계십니다
만 65세가 되면 임플란트에 건강보험이 적용된다는 사실은 널리 알려져 있습니다.
그런데 그 뒤에 붙는 조건들은 잘 알려져 있지 않습니다.
그러다 보니 진료실에서 이런 대화가 자주 오갑니다.
"보험 되니까 네 개 다 해 주세요."
"두 개까지만 됩니다." "평생요?"
평생 두 개입니다.
이 사실을 언제 아느냐에 따라 계획이 완전히 달라집니다.
자주 묻는 질문
Q. 임플란트 보험은 몇 개까지 적용되나요?
1인당 평생 2개이며 위턱과 아래턱을 구분하지 않고 합산합니다. 세 번째부터는 전액 본인 부담이고, 치과의사의 의학적 판단으로 불가피하게 시술을 중단한 경우는 평생 인정 개수에 포함되지 않습니다.
Q. 임플란트 보험을 적용받으려면 무엇을 확인해야 하나요?
공단에 사전 등록을 한 뒤 진료를 시작해야 하며, 등록은 치과에서 처리해 주므로 시작하기 전에 보험으로 진행되는지 확인하시면 됩니다. 치아가 하나도 없는 완전 무치악은 대상에서 제외되고 완전틀니 급여 대상이 됩니다.
Q. 보험이 되면 30%만 내면 되나요?
뼈이식이 필요한 경우 그 부분은 비급여가 될 수 있고, 정해진 재료 기준과 다른 재료를 선택하면 추가 비용이 되거나 적용이 제한될 수 있습니다. 치료계획서에서 급여 항목과 비급여 항목이 나뉘어 있는지 확인하시기 바랍니다.
기본 조건부터
국민건강보험공단이 안내하는 치과임플란트 급여 기준은 다음과 같습니다.
| 대상 | 만 65세 이상 건강보험 가입자 또는 피부양자 |
| 적응증 | 부분 무치악 (완전 무치악은 제외) |
| 개수 | 1인당 평생 2개 |
| 부위 | 위턱·아래턱 구분 없이 모든 부위 |
| 본인부담률 | 건강보험 가입자 기준 30% |
| 재료 기준 | 분리형 식립재료(고정체, 지대주) + 비귀금속도재관(PFM) 보철 |
| 절차 | 공단에 사전 등록 후 진료 시작 |
의료급여 수급자나 차상위계층은 본인부담률이 더 낮게 적용됩니다.
참고로 이 제도는 처음부터 이랬던 게 아닙니다.
2015년 7월 이전에는 만 75세 이상이었고, 이후 만 70세를 거쳐 2016년에 만 65세로 확대됐습니다.
본인부담률도 2018년에 50퍼센트에서 30퍼센트로 내려왔습니다.
놓치기 쉬운 다섯 가지
1. 사전 등록을 해야 합니다
이게 가장 자주 걸리는 부분입니다.
임플란트 급여는 공단에 등록한 뒤 진료를 시작한 경우에 적용됩니다.
등록 없이 먼저 진행하고 나서 "보험 되는 거 아니었나요"라고 물으셔도 소급이 어렵습니다.
등록은 치과에서 처리해 드리는 절차라 환자분이 따로 관공서에 가실 일은 없습니다.
다만 시작하기 전에 확인하셔야 합니다.
"보험으로 진행되는 거 맞나요"라고 한 번 여쭤보시는 것으로 충분합니다.
2. 치아가 하나도 없으면 대상이 아닙니다
의외로 반대로 알고 계신 분이 많습니다.
임플란트 급여는 부분 무치악, 즉 치아가 일부 남아 있는 경우가 대상입니다.
치아가 하나도 없는 완전 무치악은 임플란트 급여 대상에서 제외되고, 완전틀니 급여 대상이 됩니다.
3. 두 개는 위아래 합산입니다
위턱에 두 개, 아래턱에 두 개가 아닙니다.
위아래 합쳐서 두 개입니다.
그리고 한 번 쓰면 그걸로 끝입니다.
세 번째부터는 전액 본인 부담입니다.
다만 치과의사의 의학적 판단으로 불가피하게 시술을 중단한 경우는 평생 인정 개수에 포함되지 않습니다.
4. 보험이 적용돼도 전부 30퍼센트는 아닙니다
이 부분이 견적서에서 혼란을 만듭니다.
급여 기준은 PFM 보철 기준입니다.
- 지르코니아 같은 다른 재료를 선택하시면 그 부분은 추가 비용이 되거나 적용이 제한될 수 있습니다.
- 뼈이식은 별도입니다.
임플란트를 심기 위해 뼈이식이 필요한 경우, 그 부분은 비급여가 될 수 있습니다. 그래서 "보험 되니까 30퍼센트만 내면 되겠지" 하고 계산하셨다가 견적서에서 차이를 보게 됩니다.
치료계획서를 받으실 때 급여 항목과 비급여 항목이 나뉘어 있는지 확인하시기 바랍니다.
나뉘어 있지 않으면 나눠 달라고 요청하셔도 됩니다.
5. 틀니와는 별개 제도입니다
만 65세 이상 틀니도 건강보험이 적용되는데, 완전틀니와 부분틀니 각각 7년에 1회 기준으로 운영됩니다.
한 번 만들면 그 기간 동안은 다시 만들어도 급여 혜택을 받기 어렵다는 뜻입니다.
그래서 처음 만들 때 충분히 상의하시는 게 중요합니다.
이전에 틀니를 만드신 이력이 있다면 언제 만들었는지를 확인해서 말씀하시기 바랍니다.
병원에서도 조회하지만, 본인이 알고 계시면 상담이 훨씬 빨라집니다.
그래서 진짜 질문은 이겁니다
두 개라는 제한을 알고 나면 질문이 바뀝니다.
"보험 되나요"가 아니라 "이 두 개를 어디에 쓸까"입니다.
여기에 정답은 없습니다. 다만 판단에 들어가는 요소는 정리할 수 있습니다.
씹는 기능에 가장 크게 기여하는 자리부터.
앞니와 어금니는 하는 일이 다릅니다. 음식을 부수는 일은 대부분 어금니가 합니다.
주변 치아를 지켜 주는 자리.
빈자리를 그대로 두면 맞은편 치아가 내려오고 옆 치아가 기웁니다. 지금 채우면 하나를 채우는 것이지만, 미루면 나중에 여러 개를 손봐야 하는 경우가 생깁니다.
뼈 상태가 아직 괜찮은 자리.
뼈는 시간이 지날수록 줄어듭니다. 뼈이식이 필요해지면 비용이 올라갑니다.
나중에 어떻게 될지.
남은 치아 중에 오래 못 갈 것 같은 치아가 있다면, 그 부분까지 함께 놓고 계획을 세우는 게 낫습니다.
두 개를 다 쓰고 나서 그 옆 치아가 빠지면 선택지가 좁아집니다.
만 65세가 얼마 안 남으셨다면
"지금 63세인데 2년을 기다려야 하나요"라는 질문을 많이 받는다고 합니다.
솔직하게 말씀드리면 상태에 따라 다릅니다.
통증이 있거나 염증이 진행 중이라면 기다리는 것이 손해입니다.
그 사이에 뼈가 더 줄고, 옆 치아까지 영향을 받고, 결국 나중에 더 큰 치료를 하게 됩니다. 아껴 보려다 두 배로 쓰는 경우입니다.
반면 급하지 않은 상태라면 시기를 고려하는 것도 판단 요소가 될 수 있습니다.
여기서 중요한 건 혼자 판단하지 않는 것입니다.
진료실에서 이렇게 물어보시면 됩니다.
"제가 만 65세까지 O 년 남았는데, 기다릴 수 있는 상태인가요?"
이 질문에 성의 있게 답해 주는 곳이라면 신뢰하셔도 좋습니다.
마지막으로 하나
보험이 적용된다는 것과 지금 하는 게 맞다는 것은 다른 이야기입니다.
급여 여부는 비용에 대한 기준이지, 이 치료가 지금 필요한지 안전한 지를 보장하는 기준이 아닙니다.
뼈와 잇몸 상태에 따라 방법도 기간도 달라집니다.
부모님 치료를 알아보고 계신 분이라면, 두 개라는 제한이 있다는 사실을 미리 알고 가시는 것만으로도 대화의 질이 달라집니다.
이 글은 일반적인 정보를 정리한 것이며 진단이나 치료 방침이 아닙니다.
개인의 구강 상태는 반드시 치과 진료를 통해 확인하셔야 합니다.
김지태. (주)희온컴퍼니 대표.
임플란트 회사에서 10년 넘게 현장 영업을 하며 500곳이 넘는 치과를 담당했습니다.
현재 치과 전용 플랫폼 '치카픽'을 만들고 있습니다.
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